[서식2-1] 개인정보 수집·이용 동의서

2026년 파주시 <장애아동놀이지원사업>

개인정보 수집･이용 동의서

파주시와 파주시장애인가족지원센터가 함께하는

<장애아동놀이지원사업>과 관련하여

아래와 같이 개인정보의 수집·이용 하고자 합니다.

내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정해 주세요.

개인정보 수집항목	개인정보 수집 및 이용목적	보유 및 이용기간
아동 및 보호자 성명, 생년월일, 성별, 장애유형 및 등급, 병력, 연락처 (휴대폰), 주거환경, 이용 프로그램 상세내용, 일상생활능력 및 신청서 기재 정보	‘장애아동놀이지원사업’ 운영·관리	프로그램 종료시까지 (보존기한 5년)

[개인정보 수집·이용 동의]                                           □ 동의   □ 미동의

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의 거부 시 참여가 불가됩니다.

[개인정보 제3자 제공 동의]                                         □ 동의   □ 미동의

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유 및 이용기간
파주시장애인 가족지원센터	‘장애아동놀이지원사업’ 모니터링, 사업관리	아동 및 보호자 성명, 생년월일, 성별, 장애유형 및 등급, 병력, 연락처 (휴대폰), 주거환경, 이용 프로그램 상세내용, 일상생활능력 및 신청서 기재 정보	동의 후 탈퇴 시까지 (보존기한 영구)

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의 거부 시 참여가 불가됩니다.

2026년    월     일

신청자(14세미만의 아동의 경우 보호자) :                (인/서명)

파주시장애인가족지원센터 귀중

※ 만14세 미만 아동의 경우, 신청자에는 아동 성명 기재 후 법정대리인이 대신 서명

※ 만 14세 미만 아동의 개인정보는 법정대리인이 위에 표기된 동의/미동의를 선택하고 서명에 날인해주세요.

성명	(서명)	아동과의 관계
생년월일	년 월 일	연락처

•법정대리인