[서식1] 아동 참여 신청서

파주시 놀이지원사업 참여 신청서
지원 시기		□ 상반기 (4월~7월) □ 하반기 (8월~11월) *중복 선택 가능
아동명				생년월일 (연령)								성별
(이용) 보육 및 교육기관		□ 어린이집 □ 초등학교 □ 중학교 □ 고등학교 □ 해당사항 없음
특수학급 및 학교 이용 여부				□ 특수학교 (학교명 : ) □ 특수학급 (학교명 : )
장애 유형 및 등급				병력 및 질병 관련
보호자 성명				아동과의 관계						보호자 연락처
신청경로		□ 인터넷 검색 ( ) □ 주변 지인 권유 ( ) □ 연계기관 권유 ( ) □ 복지관 권유 ( ) □ 기타 ( )
1. 주거 환경
주소
교통수단 접근성		□ 대중교통 정거장에서 도보 이동 시간 분 □ 주차 가능 여부 ( □ 가능 □ 불가능 □ 어려움 )
애완동물		□ 있음 (종류 : / 마리) □ 없음 *주의사항 : (예시 : 낯선 사람을 보면 짖거나 공격성을 보임)
가족관계		관계	이름	연령		장애유무		관계	이름			연령	장애유무
		부
소득	자격	□수급자(의료급여 종) □차상위본인부담경감대상자 □한부모가족보호대상자 □건강보험가입자(□직장 □지역) □기타( )
	월소득	원			중위소득기준 비율 *사회복지사가 작성		%
재산	주거	□월세(보증금: /월세: ) □임대APT/주택(보증금: /월납부액: ) □전세(보증금: ) □자가(시세: ) □무상거주(내용: ) □기타( )
	자동차	□무 □유(차종: /연식: )				기타재산			금액: / 내용:
	부채	□없음 □있음(금액 원 / 사유: )
	재산 합계액(주거+자동차+기타재산-부채) *사회복지사가 작성			원					재산액 기준 비율 *사회복지사가 작성			%

2. 상 세 내 용

1. 아동의 건강 및 질병 관련 주의 사항 (알레르기 포함)

2. 장애아동 특성 및 교사 지원 시 주의할 사항

3. 보호자 의견 (본 프로그램을 통해 얻고자 하는 아동 및 가정의 욕구, 교사 매칭을 위한 희망 또는 의견 등)

4. 장애아동의 일상생활능력에 대한 내용입니다. 해당란에 √표 해주세요.

구분		내용
식사	식사방법	스스로 ( ) 도움필요 ( ) 할수없음 ( )
신변처리 기술	대소변처리	스스로 ( ) 도움필요 ( ) 할수없음 ( )
	목욕	스스로 ( ) 도움필요 ( ) 할수없음 ( )
의사소통 방법	가족	언어로 ( ) 행동으로 ( ) 표현안됨 ( )
	타인	언어로 ( ) 행동으로 ( ) 표현안됨 ( )
사회생활 능력	교통수단의 이용	스스로 ( ) 도움필요 ( ) 이용불가능 ( ) ※ 이용 가능한 교통수단은?
	화폐사용	돈계산 가능 ( ) 물건사기 가능 ( ) 사용 불가능 ( )
	대인관계	교우관계 형성 가능 ( ) 타인과 대화 가능 ( ) 친한 사람에게 반응 안함 ( )
교과학습 능력	국어	내용 이해 가능 ( ) 읽기 가능 ( ) 쓰기 가능 ( ) 보고 쓰기 가능 ( ) 기타 ( )
	수학	나눗셈・곱셈 가능 ( ) 덧셈・뺄셈 가능 ( ) 수세기 가능 ( ) 기타 ( )

5. 6번의 아동 주간 스케쥴표 외 반복되는 일과/활동이 있다면 시간과 사유를 기록해주세요.

(예 : 병원 방문 시간, 아동 낮잠 시간, 고정되어 있는 가족 나들이 등)

요일	반복되는 일과/활동 시간 및 사유	요일	방문을 원하지 않는 시간
예시	14시~16시30분: 아동 낮잠 16시~18시: 매월 마지막째주 병원방문	월요일
화요일		수요일
목요일		금요일
토요일		일요일

6. 아동 주간 스케쥴표 (다음페이지 예시를 참고하여 작성해주세요)

- 아래의 일정을 근거로 활동 일정이 계획되므로, 교육 및 복지서비스, 발달재활서비스(바우처 포함), 치료지원서비스 등의 아동의 일과를 모두 작성해주세요.

	시간	월	화	수	목	금	토	일
오전	9시~10시
	10시~11시
	11시~12시
오후	12시~1시
	1시~2시
	2시~3시
	3시~4시
	4시~5시
	5시~6시
	6시~7시
	7시~8시
	8시~9시

위와 같이 위의 대상 아동에 대해 놀이교사 지원을 신청하며, 이상의 기재 내용이 사실임을 확인합니다.

위의 내용이 허위로 작성 될 경우, 프로그램 참여가 취소될 수 있음에 동의합니다

년        월        일       신청자                  (서명)

파주시장애인가족지원센터 귀중

6-1. [작성예시] 아동 주간 스케쥴표

	시간	월	화	수	목	금	토	일
오전	9시~10시	학교수업	학교수업	학교수업	학교수업	학교수업
	10시~11시	학교수업	학교수업	학교수업	학교수업	학교수업
	11시~12시	학교수업	학교수업	학교수업	학교수업	학교수업
오후	12시~1시	학교수업	학교수업	학교수업	학교수업	학교수업
	1시~2시	학교수업	학교수업	학교수업	학교수업	학교수업
	2시~3시	2:30~3:30 방과후	학교수업	방과후
	3시~4시				3:30~4:30 놀이치료
	4시~5시		물리치료
	5시~6시
	6시~7시					6:00~6:20 구몬학습
	7시~8시
	8시~9시
	9시~10시